Голові Чернігівської обласної 
державної адміністрації

(прізвище, ім’я, по-батькові заявника)
(адреса місця проживання заявника, електронна адреса, контактний телефон)


 


 

З В Е Р Н Е Н Н Я


 

(пишеться в довільній формі з викладенням суті порушеного питання, зауваження, пропозиції, прохання, вимоги).






 

(дата)                                                                                                                                                                                                                                                  (підпис)